मोबाइल: +(91) 7773022555,8889444044

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संकल्प पत्र

परहित सरिस धरम नहिं भाई ।
पर पीड़ा सम नहिं अधमाई ।।

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संकल्प पत्र

1 भाग (अ)

Step 1 / 2

आपको बी.जे.एस संगठन से जोड़ने वाले साथी का मोबाइल नंबर/संकल्प पत्र क्र. (अगर कोई है तो)

जोड़ने वाले साथी का नाम

साथी का मोबाइल

संकल्प पत्रकर्ता का नाम

पिता/पति का नाम

जाति

श्रेणी

--चुनें-- सामान्य पिछड़ा वर्ग अनुसूचित जाति अनुसूचित जनजाति अन्य

धर्म

--चुनें-- हिंदू ईसाई मुसलमान सिख जैन बौद्ध यहूदी पारसी अन्य

जन्म दिनांक

dd 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 mm Jan Feb Mar Apr May Jun July Aug Sep Oct Nov Dec yyyy 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022

आयु

लिंग

--चुनें-- पुरुष स्त्री अन्य

मोबाइल 1

क्या ये व्हाट्सएप नंबर है?

मोबाइल 2

क्या ये व्हाट्सएप नंबर है?

ईमेल आईडी

शैक्षणिक योग्यता

--चुनें-- साक्षर/निरक्षर प्राथमिक शिक्षा माध्यमिक शिक्षा 10th 12th स्नातक स्नातकोत्तर डॉक्टरेट या उच्चतर डिप्लोमा अन्य

व्यवसाय

--चुनें-- शासकीय नौकरी अशासकीय नौकरी बिजनेस कृषि बेरोजगार गृहिणी विद्यार्थी स्वरोजगार समाजसेवा पत्रकार मजदूरी अन्य

बी.जे.एस सदस्यता

--Select-- समर्पित कार्यकर्ता सक्रिय कार्यकर्ता साधारण कार्यकर्ता

व्यवसायिक पद

राजनीतिक/सामाजिक सक्रियता --Select-- भाजपा कांग्रेस बीएसपी आरएसएस बीजेएस कोई नहीं

पद वर्तमान/भूतपूर्व

रुचि *

कृषि

समाजसेवा

राजनीति

पर्यावरण

शिक्षा

योग

स्वास्थ्य

स्वच्छता

साधना

परिवार में कुल सदस्य

परिवार में कुल मतदाता

शासकीय/अशासकीय सेवा में सदस्य

परिवार के सदस्य/मित्र/पड़ोसी

नाम

मोबाइल

घर में वाहनो की संख्या ?

मोटरसाइकिल

कार

ट्रेक्टर

मित्र / पड़ोसी

नाम

मोबाइल

2 भाग (बी)

Step 2 / 2

संभाग का नाम --चुनें--चंबल संभागग्वालियर संभागउज्जैन संभागइन्दौर संभागभोपाल संभागहोशंगाबाद/नर्मदापुरम संभागसागर संभागजबलपुर संभागरीवा संभागशहडोल संभाग

जिले का नाम

लोकसभा

विधानसभा का नाम/क्रमांक

मंडल का नाम

मंडल का प्रकार --चुनें-- ग्रामीण मंडल नगर मंडल

नगर केंद्र/ग्राम केंद्र का नाम

मतदान केंद्र क्रमांक

मतदान केंद्र का नाम/क्रमांक

निवासी ग्राम/वार्ड चौपाल का नाम

स्थाई पता

अस्थाई पता स्थाई पता के समान  

पिनकोड नंबर

परिवार की समग्र आई.डी. नंबर

वोटर आई.डी. नंबर

वोटर आई.डी. आगे का फोटो

वोटर आई.डी. पीछे का फोटो

संकल्प कर्ता का फोटो

सदस्यता का कारण/उदेश्य : आप बीजेएस के सदस्य क्यों बन रहे हैं

अंतरात्मा को साक्षी मानकर मैं संकल्प लेता हूं कि भारतीय जनसेवा संगठन के माध्यम से बिना जाति, लिंग, धर्म, समाज का भेद किये गरीब शोषित पीड़ित उपेक्षित आखरी व्यक्ति के जीवन उत्थान के लिए समर्पण भाव से कार्य करुंगा तथा इसमें बाधक किसी भी प्रकार के शोषण भ्रष्टाचार अनाचार अत्याचार का संगठित बिरोध करते हुए एकात्म मानव विकास की दिशा में समर्पित भाव से कार्यरत रहूंगा !